独立基础模板安装

表C010 模板工程 报验申请表

工程名称 长春吴越汽车饰件有限公司科技楼 编号 01-06-C010-001 致： 吉林省元龙建设咨询管理有限公司 （监理单位）： 我单位已完成了 长春吴越汽车饰件有限公司科技楼独立基础模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请给予审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 2、施工检查记录 承包单位（章）

项 目 经 理_____________ 日 期2012年9月16日

审查意见： 项目监理机构（章）______________ 总/专业监理工程师_______________ 日 期________________ 表C117模板安装工程检验批质量验收记录表

编号： 01-06-C117-001 工程名称 分项工程名称 施工总承包单长春建工集团有限公司 位 专业承包单位 / 理 项目经/

长春吴越汽车饰件有限公司科技楼 模板工程 验收部位 项目经崔洪雁 独立基础 专业工长 施工班/ 崔竹星

理 长 施工执行标准名称及编混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204-2002 号 施工单位检查评定施工质量验收规范的规定 记录 第1 模板支撑、立柱位置和垫板 4.2.1主控项目 2 避免隔离剂沾污 条 第经全数检查，模板隔离剂未4.2.2沾污钢筋和混凝土接槎处 条 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 2 用作模板地坪、胎膜质量 一4.2.4般条 项3 模板起拱高度 目 4.2.5条 预预埋钢板中心线位置4 埋（mm）

监理(建设)单位验收记录 经全数检查，上、下层支架的立柱基本对准，已铺设垫板 √ 第/ 第/ 3

件预埋管、预留孔中心线 3 预位置（mm） 留插中心线位置（mm） 5 孔筋 外露长度（mm） +10,0 允预中心线位置（mm） 2 许埋 偏螺外露长度（mm） +10,0 差 栓 预中心线位置（mm） 10 留尺寸（mm） +10,0 洞 轴线位置（mm） 5 3 1 0 2 3 1 2 0 4 3 底模上表面标高（mm） ±5 模7 +4 3 -+4 +2 -3 +1 -+板基础 ±10 截面内部尺2 2 3 安寸（mm） 柱、墙、1 +1 2 -+3 +2 -1 +5 -+装+4,-5 5 梁 2 1 1 允层高垂直度不大于5m 6 3 1 1 2 3 4 2 1 4 2 许（mm） 大于5m 8 偏相邻两板表面高低差1 1 1 0 1 1 3 1 0 0 差 2 （mm） 表面平整度（mm） 5 2 1 2 2 3 4 0 2 4 6

施工单位检查评定结果： 主控项目全部合格，一般项目符合设计及规范要求，评定合格。 专2012年9月16日 监理或建设单位验收结论： 监理工程师或建设单位项目专业技术负责人： 2012年 月 日 业质量检查员（签字）：

表C033施工检查记录

编 号 01-06-C033-001 工程名长春吴越汽车饰件有限公司科技楼 称 期 检查部独立基础 位 检查日2012年9月16日 检查项模板安装 目 检查依据： 混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204-2002

检查内容： 1、模板的质量符合要求，且平整光洁。 2、模板的接缝符合要求； 3、在浇筑混凝土前模板已经涂刷脱模板剂； 4、浇筑混凝土前，模板内的杂物已经清理干净； 5、模板的制作符合设计尺寸； 检查结论： 符合规范及设计要求，检查合格。 复查结论： 复查人： 复查日期： 签 施工单位 专业技术负责人 长春建工集团有限公司 专业质检员 字 栏