2019年，市医保局在市委市政府的坚强领导和省医保局的业务指导下，在市人大和市政协的监督支持下，认真贯彻党中央国务院、省委省政府和市委市政府的决策部署，牢记初心和使命,坚定责任与担当，坚持以“服务人民 保障健康”为宗旨，围绕构建“五个医保”工作目标，稳中求进，扎扎实实推进医疗保障各项政策措施落实到位，各项工作取得明显成效。2019年全市参保人数达703.16万人，位居全省第一；职工医保、城乡居民医保住院（含特殊门诊）实际报销比例分别达到76.64%、56.12%，医保待遇水平位居全省前列。国家医保局陈金甫副局长、省医保局赖诗卿局长对我市医保管理体制改革、医药体制改革、医疗服务价格改革、医保服务“全城通办”等工作充分肯定，多项工作全省领先，省级以上主流媒体46次报道我市医疗保障工作做法。
一、巩固基本医保制度取得新进展。一是持续优化基本医保制度。完成城镇职工和城乡居民医保两大医保政策到期清规工作，整合形成一体化的泉州市基本医保管理制度。全面落实全民参保计划，将我市军区部队文职人员纳入职工医保保障对象，支持在本市参加基本医保流动人口子女参加城乡居民医保。按照全省统一口径，调整职工医保基金缴费基数，增强企业参保积极性。二是完善定点医药机构协议管理制度。重新修订完善“两定”机构协议规定，实行“宽进严管”原则，加强事中、事后监管，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。三是扩大医疗保障服务范围。放宽医保定点准入基本条件，增加定点医疗机构的集中受理频次，简化公益性卫生所定点申请流程，增加医保定点医药机构数量，扩大服务范围，提高医疗保障服务水平。2019年新增定点医疗机构41家、定点零售药店26家，公益性村卫生所纳入医保定点机构数由原来27家增加到817家。截至2019年底，全市定点医药机构达到1960家，定点医疗机构1186家（含公益性村卫生所817家），定点零售药店774家。
（二）医保脱贫攻坚战取得新成果。一是完善大病医保政策。自2019年8月1日起，降低城乡居民大病保险起付线，将大病保险政策范围内报销比例提高到60%。对贫困人口起付线再降低50%，报销比例再提高5个百分点，全面取消封顶线。开展大病医保二次补偿工作，共发放补偿金1.23亿元，受益对象8803人。经过二次补偿，使城乡居民补偿对象医保政策范围内医疗费用平均报销比例由原来67.37%提高到89.8%。二是提高特殊群体待遇。针对低收入“边缘人群”制定出台一次性定额救助和重特大疾病救助认定标准，明确救助边界，提高“边缘人群”医疗救助精准度，2019年开展医疗救助46.39万人次，救助金额达9651.76万元。三是坚决打赢医保扶贫攻坚战。扎实推进省级精准扶贫医疗叠加保险工作，“第二道”补助疾病种类从原来的13种扩大到31种，实行“第三道”精准补助，落实市级精准医保扶贫补充补助政策，切实解决贫困人口就医问题。国定、省定建档立卡贫困人员实际报销比例达到91.63%，31种重大疾病实际报销达到98.43%。
（三）医药耗材流通领域改革展现新成效。一是继续巩固药品阳光采购成果。发挥我市药品阳光采购联盟作用，开展带量联合谈判，进一步降低药品价格。2019年全市医疗机构药品线上采购金额40.18亿元，入库金额39.90亿元，发货入库率99.30%，年为医疗机构节省药品采购成本达1.8亿元。二是落实国家谈判药品纳入医保目录工作。在全省率先将53种国家谈判药品纳入医保支付范围，实行单独核算，不列入公立医院绩效考核药占比统计范围和基本医保总额控制范围，确保参保患者买得到、用得上、可报销国家谈判药品。2019年采购金额1.18亿元，为我市患者减轻医药费用1.81亿元。三是全面跟进落实国家组织药品集中采购和使用试点工作。6月起，全市跟进实施7个月药品采购金额1.05亿元，完成约定采购量的88.16%，伊马替尼等23种药品完成约定采购任务。支持推动泉州东南医院等4家民营医院在全国率先跟进“4+7”药品采购试点工作。四是开展高值耗材采购结果全省共享工作。2019年1月1日起，全市公立医疗机构全面实施医用耗材采购结果全省共享。2019年采购金额6.71亿元，节省采购资金8693.29万元，减轻群众负担3825万元。五是全面实施药品耗材货款统一结算工作。在开展药品货款统一结算工作的基础上，2019年5月，在全省率先开展医用耗材货款统一结算支付工作。2019年，药品货款结算达100%，位列全省并列第一；医用耗材货款采购入库金额5.25亿元，实际结算金额3.74亿元，实际结算率为71.29%。
（四）医疗服务价格改革实现新突破。一是规范医疗服务项目及收费标准。梳理、规范泉州市公立医疗机构医疗服务项目及最高收费标准，医疗服务项目细化为9298项。二是实行医疗服务价格分类管理。放开市场竞争比较充分和个性化需求比较强的医疗服务项目价格，实行备案管理。三是完善医疗服务价格动态调整机制。按照“结构调整，有升有降”的要求，调整63项医疗服务项目收费标准，逐步理顺医疗服务项目比价关系，进一步优化医疗收入结构。四是支持鼓励医疗机构发展新技术。核定新增29项医疗服务项目收费标准，出台11项临床检验项目基本组合及收费标准，出台29项“互联网+诊疗”医疗服务项目收费标准，规范远程会诊、远程诊断和互联网医院复诊医疗收费行为。2019年，全市县级以上公立医院医疗服务、药品耗材、检查化验的收入占比为34:41:25，与医保体制改革前的23:59:18相比，医院收入结构明显得到优化。
（五）复合型医保支付方式改革形成新机制。一是持续推进按项目支付向按病种支付转变。在开展270个按病种收付费改革的基础上，出台新增病种63个，调整病种收费标准25个，在泉州市第三医院试行疾病按床日收付费改革。全市实施按病种出院人次15.78万例，16家纳入世行贷款医改促进项目的县级医院按病种出院人数占比33.3%，位居全省前列，公立医院通过控费增加医务性收入1.37亿元，群众实际报销比例提高约10个百分点。二是积极推动DRG收付费改革。选取泉港区医院、石狮市医院为试点单位，到三明学习观摩、组织召开研讨会，与国家卫健委专家交流学习，完成县级及以上公立医院近三年住院病人基本信息数据收集，做好试点的前期准备，初步提出我市开展DRG基本模式。三是建立医保基金总额打包支付机制。推动世行贷款医改项目建设，实行“一县一策”，建立“超支自负、结余留用、绩效考核”机制，对石狮、永春、德化等地县域紧密型医共体实行总医院医保基金总额打包支付。完成3个县（市）总额付费打包协议签订工作，年签订金额8.99亿元。
（六）打击欺诈骗保呈现新态势。一是强化医保基金日常监管。运用智能稽核技术，加强对次均费用畸高、药品使用数量畸高，非治疗性药品使用过于频繁等异常情况的分析研判，严肃查处违规使用医保基金行为。二是开展打击欺诈骗保专项行动。主动协同市卫健、市场监管、公安等职能部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，将医保定点医疗机构是否存在违规使用医保基金行为纳入重点检查内容，多部门形成监管合力，持续规范诊疗行为。三是加大打击欺诈骗保宣传力度。深入开展宣传月活动，在全市营造欺诈骗保人人喊打的高压态势，增强参保群众对医疗机构不合理用药的辨别意识。2019年对全市1381家定点医药机构实现全覆盖检查，发出“函、牌”1326张，约谈医保定点单位464家次，暂停医保服务174家，解除定点协议10家，暂停医保医师处方权37名，追回医保基金3871.81万元，依协议收取违约金1836.51万元。
（七）医疗保障经办服务推出新举措。一是在全省率先开展医保经办“全城通办”服务。打破医保经办服务属地管理原则，满足服务对象“就近、便利、高效”办事的需求，全面提升医疗保障服务效率。2019年全城通办业务量59.21万件，占总业务量27.42%。目前医保业务“一趟不用跑”的服务量占比由原来65%左右提高到97.68%，群众对医保服务满意度明显提升。二是优化医保服务办理流程。通过信息系统整合、改造及数据共享，做好“一窗受理”工作，简化办事流程。在全省率先打破城乡居民基本医保普通门诊在本县域就诊限制。指导福建医科大学附属第二医院建设“医保诊间结算服务平台”，实现“诊间一站式”结算。积极协调人社部门，简化参保信息，缩短信息采集时限，及时做好参保发卡工作。三是做好医保异地就医结算工作。目前全市全国联网定点医疗机构达172家。2019年我市跨省异地就医直接结算报销14076人次，医疗总费用34534.78万元，报销金额达18771.69万元。在16个省（市）异地商会设立医保代结报服务站29个。2019年，共有36人次享受异地商会代结报服务，医疗费用56.22万元，报销金额22.14万元。我市“跨省异地就医备案”“产前登记”等业务，在全省率先入驻“闽政通APP”平台。
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